周逊 肾内科主任医师

肾病有好治的，也有难治的肾病如何治疗。有治愈后一直很好未复发的，也有治愈后经常复发的。治疗肾脏疾病的药物与方案也有很多，但是，遇到尿蛋白较高或很高的肾小球疾病：原发性肾小球疾病（如IgA肾病、微小病变、局灶节段性肾小球硬化与膜性肾病等）也好，继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、过敏性紫癜性肾炎及ANCA相关小血管炎肾损害等）也好，经常会用到糖皮质激素（以下简称“激素”）。当患者为首次发病，或在基层医院，或遇到没有免疫抑制剂使用经验的医生时，在治疗如上肾病的主要药物中，往往只使用激素这一类药物，这也是肾病常复发或难治愈的原因之一。

当遇到常复发或难治愈的肾病时肾病如何治疗，不能仍单用激素，这里还有如下五套治疗方案可供选择，或可够解决这一棘手问题或难题。

1.加用环磷酰胺

环磷酰胺原本为烷化剂类抗肿瘤药，它早就用于治疗肾病肾病如何治疗。环磷酰胺进入体内后，在肝微粒体酶催化下分解释出烷化作用很强的磷酰胺氮芥，产生细胞毒作用，从而发挥显著的免疫作用，就可以起到很好的治疗效果。

以“激素+环磷酰胺”为主要药物治肾病防复发，是最为经典的治疗方案，相对来说效果也最好。然而，由于基层医院的医生与病人对它的认识不足或缺乏使用经验，现如今，这一治疗方案已很少真正被使用起来。各种原发性肾病综合征（如微小病变、IgA肾病、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等）及继发性肾病综合征（如狼疮性肾炎等）都可以选择使用，在防止肾病复发方面，效果非常好。

2.加用吗替麦考酚酯

吗替麦考酚酯原本用于治疗器官移植抗排异反应的药物，现更多用于治疗肾病。它能特异性地抑制淋巴细胞嘌呤从头合成途径中次黄嘌呤核苷酸脱氢酸的活性，因而具有强大的抑制淋巴细胞增殖的作用，对肾病同样可有很好的疗效。

主要药物以“吗替麦考酚酯配合激素”这一方案治疗肾病复发，也是非常好的选择。微小病变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎与乙肝病毒相关肾炎等，以及其它各种病理类型的原发性肾病综合征，都可以选择这一治疗方案。这一方案的最大优点是不影响肾功能，另外还对乙肝病毒有抑制与治疗作用。治肾病防复发，加用吗替麦考酚酯这一药物，也是很好的选择。

3.使用钙调磷酸酶抑制剂

环孢素与他克莫司都属于钙调磷酸酶抑制剂类药物，即它是能够与钙调磷酸酶结合并抑制其活性从而发挥其免疫抑制作用的药物。它常用于器官移植的抗排异反应，现也广泛应用于肾小球疾病的治疗，效果也不错。

主要药物中仅单用糖皮质激素治疗肾脏疾病，仍然复发者，根据病情可考虑选择使用环孢素或他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂类药物。常见的如，微小病变肾病、特发性膜性肾病、原发性局灶节段性肾小球硬化及其它原发性肾病综合征，以及弥漫或局灶增生性狼疮性肾炎等。有激素使用禁忌者、不愿使用激素者、使用激素依赖者及使用激素无效者，都可选择使用这类药物。也就是说，单独使用环孢素或他克莫司，或者与激素联合使用，都可起到很好治疗效果或防止其复发。

4.联合硫酸羟氯喹

原本只是用于治疗疟疾的羟氯喹，它是4-氨基喹啉衍生物类抗疟药，作用和机制与氯喹类似，后来它被用于治疗风湿性疾病。目前，硫酸羟氯喹已作为治疗风湿免疫病的基础与常用药物，同时它也被应用于多种肾脏疾病的治疗。

与激素联合使用，硫酸羟氯喹可用于多种肾脏疾病的治疗，在降蛋白与防复发方面也是不错的选择。IgA肾病、狼疮性肾炎、微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、过敏性紫癜性肾炎及类风湿性关节炎肾损害等疾病，给予以“激素+硫酸羟氯喹”为主的治疗方案，治愈及防复发，效果很好。就算已到了慢性肾脏病3期，也可根据具体病情选择使用。

5.给予利妥昔单抗

利妥昔单抗也叫美罗华，是一种生物制剂，原本只是用于治疗癌症的靶向药物。现如今已用于治疗肾病，它主要机理是可选择性杀伤并清除B淋巴细胞，从而减少循环抗体产生，减轻机体的免疫反应，同样可以起到治肾病防止复发的疗效。

一般来说，由于价格原因，用于治疗肾病的利妥昔单抗，并不作为首选药物或治疗方案，而是次选或三选药物或方案。激素依赖的微小病变肾病、原发性局灶节段性肾小球硬化、特发性膜性肾病、难治或常复发的狼疮性肾炎、ANCA相关小血管炎肾损害等患者，使用之前多种治疗方案无效或仍复发时，则可以考虑使用以利妥昔单抗为主要药物的治疗方案，可以解决部分患者的难治与复发问题。

综上所述，所谓的肾病常复发或难治愈，在很大程度上也只是相对的，并非绝对容易复发或难治愈。每次肾病复发或难治，不能总想到加激素再加激素，或给激素加大剂量，而应根据具体病情重新选择药物及制定治疗方案，从而找到更适合患者行之有效的药物与方案。

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