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孩子不睡，大人崩溃
作为一名儿童保健科医生，在门诊经常被家长问到各式各样事无巨细的问题，例如：“医生，我家宝宝最近不长怎么办？最近吃得少怎么办？老爱吃手怎么办？老是流口水怎么办？大便有点稀怎么办？晚上睡眠不好怎么办？……”
总之，与“吃喝拉撒睡”相关的问题是儿保门诊为家长解惑答疑的最基本也是最常见问题。其中对孩子睡眠的焦虑是一个“高频考点”。
关于睡眠问题有两个概念需要区分一下——“睡眠障碍”和“失眠障碍”。
简单来说，“睡眠障碍”包括“睡眠量的不正常”和“睡眠中的发作性异常”，前者包括“睡眠量过多”和“睡眠量不足”，其中“睡眠量不足”就是我们一般概念的“失眠障碍”，也是最常见的睡眠问题，而后者指在睡眠中出现一些异常行为，如梦游症、梦呓、夜惊、梦魇、磨牙等。
根据中国睡眠研究会发布的《2021年运动与睡眠白皮书》中最新数据显示，当下我国有超3亿人存在睡眠障碍，超3/4的人晚上11点以后入睡，近1/3的人熬到凌晨1点以后才入睡。
失眠障碍短期危害可表现为第二天嗜睡感，自主神经功能异常，出现心慌、胸闷、气短、甚至头昏等表现，长期危害除了家长最担心的影响生长激素分泌外，失眠障碍还可以引起认知功能损害[1]、情绪障碍、免疫力下降，同时其与多种心脑血管疾病、超重肥胖等代谢综合征[2]相关，因此让家长正确识别儿童是否存在“失眠障碍”而不过分焦虑是有必要的。
Q1
“失眠障碍”的准确定义是什么？
参照ICSD-3（睡眠障碍国际分类第三版）[3]，慢性失眠障碍应同时符合以下6项标准：
1、患儿主诉或其父母和照料者观察到下述现象中的一种或以上：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）觉醒时间比期望的早；（4）到睡眠时间仍不肯睡觉；（5）无父母或照料者干预难以入睡。
2、患儿主诉或其父母和照料者观察到下述夜间睡眠困难相关现象中的一种或以上：（1）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社会、家庭、职业或学业功能减退；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题，如活动过度、冲动或具有攻击性；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自身睡眠质量非常关注或不满意。
3、上述睡眠-觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适环境）解释。
4、上述睡眠困难及相关日间症状每周至少出现3次。
5、上述睡眠困难及相关日间症状至少持续3个月。
6、上述睡眠困难及相关日间症状无法用其他睡眠障碍更好地解释。
短期失眠障碍的诊断标准与慢性失眠障碍相似，但病程少于3个月，且无频率的要求。基于上述概念我们不难看出，要达到“失眠障碍”的诊断其实是很严格的，必须存在精神、认知、功能等方面的损害。
因此，在病史采集时除了重点询问儿童睡眠习惯、时间、觉醒次数、环境因素等外，还需要重点关注儿童精神行为、生长发育、饮食运动、情绪等是否受到影响。
Q2
不同年龄段儿童推荐的睡眠时间是多久？
家长往往最关心孩子睡够没有，美国睡眠医学会（AASM）2016年首次发布了儿童和青少年最佳睡眠时间共识，具体如下表所示：
由于4月龄以内婴儿的睡眠模式及睡眠持续时间个体差异较大，且对健康影响的相关循证医学数据不足，故AASM此次制定的儿童睡眠时间推荐中没有4月龄以下的数据。
当然，上述睡眠时间仅仅作为参考，由于个体差异、遗传因素、环境因素等影响，结合“失眠障碍”的定义，我们不能只用睡眠时间来衡量，综合评估显得尤为重要。包括详细的病史采集、体格检查和辅助检查，同时应注意鉴别诊断，主要包括睡眠障碍、精神障碍、躯体疾病以及精神活性物质和药物使用。
Q3
失眠障碍的原因是什么？
目前失眠障碍的发病机制尚不明确，神经生物学和认知行为学假说是两种较为公认的假说[3]，分别对应过度觉醒假说和3P假说，后者包含3项因素，即易感因素（predisposing factor）、促发因素（precipitating factor）和维持因素（perpetuating factor）。
有研究表明，儿童失眠障碍常常与各系统疾病同时存在且互相影响[4]，比较常见的包括呼吸系统的扁桃体及腺样体肥大、消化系统的厌食症、泌尿系统的遗尿症、内分泌系统的青少年肥胖症、血液系统的缺铁性贫血、神经精神系统的脑性瘫痪、癫痫、孤独症谱系障碍等。近年来有研究表明血清25-羟维生素D3水平的下降可能增加失眠的严重程度和病程[5]。
基于上述理论，针对儿童失眠障碍问题，还需要重点询问儿童是否存在常见系统的相关疾病，同时需要询问维生素D的补充情况，必要时可完善血清25-羟维生素D3水平的检测。
在了解了失眠障碍的病因之后，我们简单介绍一下失眠障碍的治疗，主要分为两个方面[3]：
1、短期失眠障碍：首先进行睡眠卫生教育，预防和纠正不良睡眠行为和观念，同时处理诱发因素，必要时辅助药物治疗；
2、慢性失眠障碍：首先重新进行睡眠教育，评价不良睡眠行为和观念；其次考虑治疗方案的有效性和成本，以及患者或家属的意愿（接受药物治疗还是非药物治疗），临床医师能否驾驭和把握非药物治疗，其中非药物治疗主要为认知行为疗法。
Q4
如何培养儿童良好的睡眠习惯？
在儿保门诊，通过病史采集可以初步判断家长描述的儿童睡眠问题是否达到了“失眠障碍”的诊断标准，如果家长仅仅担忧孩子夜间睡眠不够、易醒，但是日间精神反应好，生长发育、认知功能等未受到影响，可以先通过一些措施进行调整[6]，逐步培养孩子良好的睡眠习惯，具体包括下列几点：
1、恒定的环境噪声、光线强度和适宜的温度；
2、在白天给与充足的食物和水，进行适量的社交和体育活动；
3、避免摄入咖啡因；
4、较为固定的睡眠时长；
5、规律的就寝和唤醒时间；
6、卧室不摆放电视等娱乐设施；
7、让儿童有安全感；
8、培养儿童的自我安抚能力；
9、父母的关爱。
小结：
儿童睡眠问题相当复杂，在儿保门诊医生需要通过病史询问快速识别儿童是否真的存在失眠障碍，并且与家长进行充分沟通使其了解培养儿童良好睡眠习惯的措施。当然，如果儿童确实存在失眠障碍，则应及时专科就诊。
参考文献：
[1]宋立敏,鲁珊珊,唐吉友.失眠障碍对认知功能的影响[J].济宁医学院学报,2017(05):372-375.
[2]王明明.睡眠时间与儿童青少年超重肥胖及代谢综合征的关系研究[D].,2020.
[3]顾平.中国失眠障碍诊断和治疗指南:中国睡眠研究会东北睡眠工作委员会首届学术年会暨黑龙江省中西医结合学会睡眠分会第二届学术年会,中国黑龙江哈尔滨,2019[C].
[4]赵鑫,陈玉燕.儿童睡眠障碍研究进展[J].浙江中西医结合杂志,2017(10):906-909.
[5]钱婷婷,李莹雪,徐劲,等.慢性失眠障碍患者血清25-羟维生素D_3的变化对睡眠质量与认知功能的影响[J].中华神经医学杂志,2019(01):71-75.
[6]《儿童保健学》第三版出版发行[J].中华儿科杂志,2006(03):205.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：Pediatrician-GDM
责任编辑：CiCi
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