讲者简介
曾代表长春中医药大学参加第一届、第二届全国针灸临床技能大赛。曾多次受邀为国家领导人和中央领导进行疑难病的纯中医中医诊疗，获得高度认可。平均每年门诊量达万余人，深受吉林省内外患者的信任和好评。
中医家推荐
近代著名中医学家张大昌先生只眼独荐温脾丸，后有爱新觉罗·恒伟先生独具慧眼验证其临床价值，复又带领门人学生总结发展为温脾法式。本文曹然老师将分析温脾类方在当今时代的实用意义，顺着历史演化脉络与大家分享温脾类方不同剂型的化裁范式，并提示同道朋友们，用方须经历从执方到方执再到破方执的阶段，方能得心应手。因篇幅过长，将分篇刊出，本篇主要讲述温脾汤在《千金方》的化裁运用。
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▽ 传讲拾录 ▽
一、开 场
各位老师、各位同学，大家好，我是曹然。首先作为东道主，非常欢迎大家从全国各地来共同参与这个为期五天的暑期班。今天我给大家带来的分享是《对温脾类方历史文献演化及化裁与临证转化的初探》。
讲温脾类方，这件事还真是有缘起的，2014年我和爱新觉罗·恒伟先生结缘，但在2012年，当时恒伟先生就以“一程十发”为网名与诸多业内中医人交流，反复提到了近代著名中医学家张大昌先生对于《备急千金要方》温脾丸的感悟，“脾胃是用，主在消化。消者，以除糟秽也；化者，蒸其清精上升以为营卫也。中焦乃阴阳交混之处，治中部方极难撰定，唯《千金》温脾丸堪备职耳”。恒伟先生独具慧眼，再次发现了温脾丸的临床价值，不愧当年大昌先生对温脾丸治疗中焦诸病给予的极高评价。从此之后，我在临床和学习之时，对整个温脾系列方剂就给予了比较多的关注。这节课我寻思讲一下从理论到临床的内容，那么就选择了这么一个题目。
我仔细梳理了这个温脾类方之后，还有点后悔，因为这个温脾类方涉及到的范围很大，本来一开始主要想讲十张方，然后对比来对比去，发现要讲很多，在历史上温脾类方实在是太多了，我找了四十多张方子，归纳为三部分，包括汤、丸、散，然后这堂课因为时间的关系，就讲温脾汤和温脾丸的部分。
在这里先说明一下，本次课我并没有把温脾类方放到象数的高度去解读，首先我的水平很有限；第二我是站在中医学理论与临床结合的角度考虑，在想如何能把一系列温脾类方，遵循历史医家的衍义，形成一整套比较完善的化裁范式，分享给许多刚上了临床，但是还不会运用中医思维临证，甚至漫天搜方、寻方，专注于专病专方而疗效差的中医学子。所以这堂课仅仅只是给同学们打开一扇学习温脾类方的窗户而已，希望后续大家在学习和临床实践的过程中，形成自己的运用思路和风格。
二、最早的温脾汤
那我们先看一下温脾类方汤剂的部分。
温脾汤 《肘后备急方》 晋·葛洪
组成：人参、附子、干姜、大黄
主治：脾胃中冷结实，头痛壮热，但苦下痢，或冷滞赤白如鱼脑，脾气不足，虚弱下痢。
温脾汤最早见于是哪部书中呢？是晋代葛洪写的《肘后备急方》。但是这张方当时并没有传世，在金朝杨用道整理的《肘后备急方》中也没有见到，后来是在明朱棣的《普济方》的第221卷中收录了这张温脾汤，并指出出自葛洪的《肘后备急方》，所以按照这个记载来看的话，这是我们现存可考究的最早的一张关于温脾类的汤剂。
这个方子的组成是人参、干姜、大黄、附子，附子、干姜温里，大黄攻下，人参补中，主治“脾胃中冷结实，头痛壮热，但苦下痢，或冷滞赤白如鱼脑，脾气不足，虚弱下痢”，简单而干练。
咱们这堂课，我不想把它讲成一个方剂课，我们的目的是在历史演变的过程中研究类方，对比每一张方子随着时间推移的加减变化，理解每一张方子的使用范围，以及在不同的疾病当中的运用。我在查到《肘后备急方》的温脾汤后，就把所有叫温脾汤的罗列在一起，开始找它的成方的年代，了解它的时代背景。
三、温脾汤源起治疗霍乱
我发现早期的温脾类方治疗的疾病，几乎都是这样一个病——霍乱。大家如果去读《诸病源候论》，就会发现事实上在战乱的年代我们古人经常把几样病看得很重，比如中风、霍乱、脚气病，温脾汤的源头，就在战乱的魏晋南北朝时期，而这类汤剂的使用，在很多的朝代讲的就是霍乱。
早期的霍乱病和我们今天理解的霍乱的弧菌感染，是有不同含义的，古人指的霍乱是一个更广义的概念。在《黄帝内经》中记载，《灵枢·经脉篇》有“厥气上逆则霍乱”，在《素问·气交变大论》当中是这么说的，“岁土不及，民病飧泄、霍乱”，而在《素问·六元正纪大论》当中也有这样一句话，“不远热则热至，热至则身热，吐下霍乱。太阴所至，为中满、霍乱、吐下。土郁之发，为呕吐、霍乱”。简单地说，古人说的霍乱主要表现是吐泻不止，有一个反复的过程，所以有人用四个字来概括，叫“挥霍缭乱”，怎么理解呢？实际上当人体肠胃气机出现逆乱之后，整个中气胃气发生了一系列剧烈的变化，形成的上吐下泻不能自治，就称之为霍乱。比如我们看到夏秋之交的时候，很多人急性胃肠炎上吐下泻，这也是霍乱。但是这种急性胃肠炎，并不是真正的现代医学上讲的弧菌感染的这种急性的、传染病性质的霍乱。
我们知道，建国初期还有很多地方曾经暴发过几起霍乱，当年北京天津暴发霍乱弧菌的大面积感染，一个人上午吐泻之后，第二天就死了，然后几个人把他扔到火葬场，结果带走他的这几个人回来也都死掉了，这是很可怕的一个疾病。而在中国古代，尤其是在隋朝以前，鼠疫和霍乱是非常常见的传染病，特别是战乱年代，战场尸体处理不当，影响水源的清洁，很容易造成这样一类疾病的爆发。温脾汤也是在这样的时代背景下应运而生。
四、温脾汤在当今时代的实用意义
那么我们今天为什么还要讲这样一个温脾汤呢？尤其我们知道它离现在的这种传染病的霍乱还比较远。其实关键就是要理解在这个时代讲温脾汤是有临床实际意义的。我现在可以跟大家这么讲，温脾汤在现在有重要的时代意义，因为我们今天中国人的病，很多都是跟吃有直接关系。
当今时代处于物质大丰富的阶段，我们吃肉的比较多，非冷即热，非辣即甜，是吧？现在我们中国人吃的所有的食物，反推三四百年前，是没有这样的做的，以前一直吃的都很简单。中国古代就是个农耕大国，虽然在隋唐时期和北方游牧民族交流，进行了长年的通婚，融合成中华民族，但是每天吃的这些东西依然都是以谷物为主。
另外，我们今天虽然物质上开化了，但是在吃上有很多问题，首先一个就是寒冷，因为有冰箱的存在，你开冰箱就可以拿东西吃，对吧？但其实每个人的肠胃都是有工作规律的，在体表三十八摄氏度人就觉得发热了，但是胃的工作温度不一样，它是在四十八摄氏度上下，身体好一点的人温度更高，在五十摄氏度上下。那么你吃一个零摄氏度以下的东西，温差达到六十多摄氏度，在瞬间就让胃的工作启动不了了，它需要大量的血带动这一整个冷气循环，然后再重新回到工作当中传导化物。胃是五脏六腑之海，几乎所有的这个气化都有参与，如果胃保护不好，那么脾会怎么样？一定会多帮胃来进行代偿。脾胃一伤，百病丛生。
临床上好多父母带着小孩来，大夫，赶紧看看我家孩子，肚子疼了一天了。问吃啥了？吃了一根冰棍。那我们处理很简单，如果说没有现成的汤药，可以让小孩服附子理中丸，如果说小孩现在腹痛得很厉害，可以做一下小儿推拿，做个艾灸，做一个烤电，让胃恢复到它的工作温度上就好了。
临床上也常常有这样的患者：来到了诊室，他一直按着肚子，你把他手拿开之后，他说大夫我肚子很凉，不舒服，按一会儿就舒服了。然后这时候你给他一杯热水喝下去，他觉得很舒服，但是一会儿又不舒服了。有没有这种情况？非常得多。现在空调、冰箱盛行的时代，这样的例子非常多。然后有时候我们用简单的和胃的方法，给他吃一些健胃消食的药，可能会好一两天，但是第三天第四天又没有效了。往往这个时候，我们就知道，他可能就是突然间吃了很多凉东西，寒气阻滞在中焦。
早期的这种实寒，温里还是有效的，像《伤寒论》当中也有提到过霍乱，就是这种寒气阻滞在中焦，用理中丸温里，在后期的演变中还会有四逆汤，包括通脉四逆加猪胆汁汤等等。但是一旦形成了这种寒积于胃，如果这个实寒不能被攻下去的话，光靠温里是解决不了的。我们看到，《肘后备急方》温脾汤的主治是“脾胃中冷结实”，虽然“苦下痢”，伴随着大便不成形，这时候大家千万不要不舍得用大黄，方子里还有人参附子干姜，没有问题的，加一味大黄之后可以直接把中焦和下焦的冷积一并泻出，很快就可以做到药到病除。所以我们今天讲温脾汤的时代意义，就在这儿。
五、温脾汤历史纵观
那么我们今天把《肘后备急方》的温脾汤作为一个主方，和其它的方子进行对比。首先是《千金方》里的温脾汤，总共有六张，我们一起来学习。
方一
温脾汤《备急千金翼方》卷第十三·心脏·心腹痛第六
组成：大黄（五两）干姜（三两）当归（三两）甘草（二两）附子（二两） 人参（二两） 芒硝（二两）
主治：腹痛，脐下绞结，绕脐不止。
煎服法：上七味?咀，以水七升煮取三升，分服，日三。
第一张要对比的方子是什么？就是《千金翼方》卷第十三温脾汤。该方与《肘后方》的温脾汤相比，是把大黄和芒硝并用，加了甘草，相当于调胃承气汤，通泻的作用比较强，并加入了当归润肠通便、养血活血，专门主治腹痛、脐下绞结，绕脐不止，属于典型的温补攻下型。
这里用到当归是要补气血。如果大家去查一下文献的话就会知道，这个霍乱在中期的时候有的人会拉血屎，这个血一拉就成片状，常常这种腹泻会造成人正气的虚衰。所以很多时候我们在治疗的过程当中，在考虑屎血的同时，也要兼顾到患者的气血问题。
方二
温脾汤 《备急千金要方》卷第十五下·脾脏下·热痢第七
组成：大黄（四两）人参（二两）甘草（二两）干姜（二两）附子（一枚）
主治：下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消。
煎服法：上五味?咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄，与后温脾汤小异，须大转泻者，当用此方，神效。
第二张方子也是记载于这个《备急千金要方》，在卷第十五·脾脏下·热痢第七。我们来看它的主治是什么？“下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷食不消”。药物组成呢，仅仅比葛洪的那张温脾汤多了一味甘草。
以我个人的经验，甘草有什么作用？缓中补虚。当我们希望这个药物在肠胃中停留时间稍久一些的时候，可以加一些甘草。“饮入于胃”与“食入于胃”在身体里面走的渠道不一样，如果汤剂加了甘草，可以稍微延长在肠胃的停留时间，这个是从人体气机升降的角度来讲。另外我们看一些早期的关于霍乱的文献，很多人得了霍乱痊愈了，但是几十年如一日的泻下，接下来是消瘦，最后得了痨病，那么“下久”的人，也就是长期泻下的人，可以说把阳气泻的差不多了，这个时候我们首先一定要用甘草固护他的中焦。毕竟这张温脾汤还有大黄四两，如果说我们现在一两折合成15.625克，四两应该是62.5克，剂量还是很大的，即使这里有二两人参，泻下的力量依然很强，所以要加甘草来延缓一下它的降泻速度。
我们看它后面的煎煮法，“以水八升煮取二升半，分三服，临熟时下大黄”，大家一定要知道是为什么——临熟时下大黄以降泻。那么这张方子和后面的相比，具有一个变化，我一会儿讲。
方三
温脾汤 《备急千金要方》卷第十五下·脾脏下·冷痢第八
组成：大黄（三两）桂心（三两）附子（一两）干姜（一两）人参（一两）
主治：积久冷热赤白痢。
煎服法：上五味?咀，以水七升煮取二升半，分三服。（与前温脾汤小异）。
下面说一下第三张，它和第二张容易混。这张温脾汤组成是大黄三两、桂心三两、附子一两、干姜一两、人参一两。和我们刚才看到的第二张方子相比，有什么变化呢？它没有甘草，是吧？加了什么？加了桂心。煎服法“以水七升煮取两升半，分三服”。它的主治是什么？叫“积久冷热赤白痢”。
这张方加了桂，一定是有了阳虚的症状，长期泻下之后造成了阳虚的这种状态，所以加桂三两，温补散寒的作用是比较强的。为什么去掉甘草呢？我们刚才说加甘草的目的，临床上简单直白地来说，就是用汤剂的时候让它延长在肠胃的停留时间，对吧？那么去掉甘草之后，会变成什么呢？在《伤寒杂病论》当中，很多太阳病的方子有没有去掉甘草？大家回去看一看，对比一下。
方四
温脾汤 《备急千金要方》卷第十八·大肠腑·咳嗽第五
组成：甘草（四两 ）大枣（二十枚 ）
主治：食饱而咳。
煎服法：上二味?咀，以水五升煮取二升，分三服，温服之。
第四张温脾汤，载于卷第十八·大肠腑·咳嗽第五，这也是整个《备急千金方》，包括《千金翼方》所讲的温脾汤当中，最特殊的一个方子。它只有两味药，一个是甘草，一个大枣。而它的主治呢？不是我们所说的霍乱，是治疗什么？食饱而咳。
我们临床常常见到，患者来了，你问他怎么了？他说我这两天就是咳嗽，而且这种咳嗽往往是什么？他不是每天都咳，而是在特定的时间、特定的场合发病。你再仔细看的话，通过诊脉发现，往往大肠有弦滑之象。这个时候要多问一下，包括他饮食是不是逢食必饱？临床上好多患者来看病，你问他吃东西吃的多不多？十个有九个说我吃的正好。如果你再细问，最后得出的结果往往是什么？他吃的很多。其实现在对于饱的概念，跟以前不太一样了，以前的人可能是好久吃不上饭，今天吃到位了，这个叫饱，而我们现在说吃饱了，往往都是快要吃到撑了，是吧？那么这个对身体有什么影响呢？《内经》说“饮食自倍，胃肠乃伤”，这不是一句空话。
这个温脾汤有甘草、大枣这两味药，构成一张非常简单的方子。我们看方子里有甘草四两，生甘草是可以止咳的，而且可以化痰，同时还可以什么呢？祛痰。有的人痰很粘稠，卡到咽喉出不来，然后又不愿意吃汤药，怎么办呢？拿一点生甘草，回家煮五分钟，放到茶杯里每天喝一点。甘草不能煮太久，如果煮得过久会非常甜，也很难喝，煮的甜味刚刚好，每天都喝一点，不久燥痰化开之后就很容易咳出来。
病人吃撑了，引起的咳逆、喘，给他用这个方，用大剂量的甘草。我记得有一个病例，患者是因为中焦虚弱引起的咳嗽，我用过50克以上甘草，效果显著。这种咳嗽的鉴别很简单，就是特定时间、特定情况发作。长期接触临床的话就会知道，如果是因为外感或者典型的脏病的话，咳嗽是很频繁的，而这种食饱而咳是偶发的，临床上不难鉴别。
方五
温脾汤 《千金翼方》卷第十五·补益·补五脏第四
组成：干姜 大黄（各三两）人参 附子（炮，去皮） 甘草（炙，各二两）
主治：主脾气不足，虚弱下痢，上入下出方。
煎服法：上一十一味，?咀，以水九升，煮取三升半，分三服。
咱们讲一下第五张温脾汤，出自《千金翼方》当中的卷十五·补益·补五脏第四。它的组成是干姜、大黄、人参、附子和炙甘草，主治范围是“脾气不足，虚弱下痢，上入下出”。我们看到有“上入下出”这样的词汇，常常就是指霍乱的存在，又吐又泻，这边吐，这边就开始泻。大家千万不要小看又吐又拉这样的病，病人中气已经虚衰，往往是非常危重的疾病，全国每年都会出现很多因过度吐泻，造成阳脱的死亡病例，“甘者缓也”，甘草当用，同时这里“脾气不足”，所以方子里加了一些甘草，这个还是体现的比较明显的。
方六
温脾汤 《千金翼方》卷第十五·补益·补五脏第四
组成：干姜（三两）桂心（三两）当归（二两）炮附子（二两）
人参（二两）甘草（二两）半夏（四两）洗赤石脂（三两）炙白石脂（三两）川芎（二两 ）
主治：主脾气不足，水谷下痢，腹痛食不消方。
煎服法：上一十一味，(口父)咀，以水九升，煮取三升半，分三服。?
第六张温脾汤载于《千金翼方》第十五卷，它是由半夏、干姜、炙白石脂、洗赤石脂、桂心、当归、川芎、炮附子、甘草、人参组成的。我们观察它的药物，具有温中理虚、调和气血、燥湿止泻的作用，用于治疗脾气不足、水谷下痢、腹痛食不消的病症。
这张方子与前面具有温下作用的温脾汤相比，虽然也用了参、附、姜、草等这些温中补虚的药物，但并没有使用大黄、芒硝通泻的药，配的是什么呢？一些调和气血、燥湿止泻的药物，比如当归、川芎、半夏、赤石脂和白石脂。所以说这张方子是温脾汤当中具有补益同时厚肠止泻作用的，而非单纯温下。
从执方到方执，再到破方执
上面我已经把《千金方》的六张温脾汤讲完了，其实这些方子的加减变化，我们可以列成一个表格，如果你觉得温脾系列挺实用的话，这些不同的药物就是你临床加减法的开始。一个医生最开始一定会经历一个阶段，在上临床工作之前，可能大家不太了解，但是上了临床一定要清楚，就是这个阶段叫执方，我相信很多的咱们的医生都经历过这个阶段。最后一定要到什么？到方执。
执方是什么？方执又是什么？大家可能现在没有体会。我们发现很多名老中医，包括一些国医大师，还有一些民间中医，越是患者量多的医生，他们使用的方剂范围其实并不是太广，主要就是对方子进行化裁变化，但是患者说效果很好。那么我们能说他们什么都不会吗？或者这个疗效都是虚假的？或者他们根本没有什么学术传承？不能，因为他们首先一定是完整地经历过从执方到方执的过程。
那么在经历这个从执方到方执的过程当中呢，还有一些学者和临床家又有了新的变化，叫破方执，这是一个崭新的阶段，但这个阶段维持的不会太久。我自己在临床上每两三年就会有这样的感受，好像什么都不会用，常常自己喜欢用的一些方子都不认识，这个时候怎么办？我们翻开一些经典，看看你常常用的这张方子，和经常治疗的这些病，在历史上的名家当中有没有一个传承，有没有一些非常经典的化裁方案和加减药物，这样就可以为我们在执方和方执之间重新选择，破方执后进入到各方更高层的运用。那大家可能就会有疑问，你都已经破方执了，还用曾经的这张方吗？用。但是这个时候是不一样的，临床的化裁，剂量的加减，会更得心应手。
我就觉得在去年冬天的时候遇到这个状态，和张驰老师也交流过，就感觉怎么用这个方子都不顺手，每天看完病不快乐。就是因为你这个方子用不好，所以这样时候一定要回头去看书，回头翻一些经典。我常常浏览《千金方》，看看那些简短的小方，两味药、三味药、四味药的，然后把一些有相同药物的一些方子，整合在一起拿来对比，在临证当中自己再去应用，这样就更得心应手。
还有，我经常早晨上班之前，把手机打开，看看今天的农历，看看这两天的天气，然后再看看到节气的第几天，我们中医一定也是要看天吃饭的，要懂天时，天气在变化，我们的方向也得跟着调。尤其是在这个节气之交，或者碰见特殊天气，或者碰上初一十五月亮的朔望，可能就会有明显的临床指征的变化，那么我们的处方、药物的剂量也会有明显的不同。患者吃药之前没什么不舒服，突然间感觉不舒服了，那么你要看看，是不是有天气的变化、日变星辰的变化，处方也要相应做出变化。
所以我们说用方不仅要在药的方面去化裁去体会，从执方到方执的同时，还要破方执。很多成名的临床家，虽然我们看他们经常用的方子只有固定的几个，甚至是一个方子，但是确实不是单纯的就这么一张方子，比如同样的一张逍遥丸，在不同的病人身上，就会用出不同的味道、不同的临证效果。所以中医一定要用相对包容的眼光看问题，取其长来补自己的短。
