这个问题问的有些模糊保险公司拒赔保险,首先确定下拒赔的原因是什么。
1、如果是因为风险不在保障合同当中,或者没有达到疾病理赔的标准那么即使打官司也没有任何胜算。
2、因为时间问题,比如没有到观察期没有理赔打官司也没用。
3、因为没有如实告知,属于带病投保,分两种情况,在购买保险两年内不予理赔,要看该保险公司的健康告知中是否有对应的问卷,如果没有那么打官司是稳赢的。如果超过了2年的时间,那么无论是不是带病投保,保险公司都要赔,这是保险法的规定。在有一个因素是代理人在你购买保险当中充当了什么角色,是否把自己的实际情况告知代理人,而代理人说没事或者帮助你隐瞒情况,这种要追究代理人责任,打官司基本是稳赢的。
4、对于合同条款中有异议的,需要通过法律进行司法解释的情况,保险法规定要做出有利于被保险人的利益,所以这种情况胜算也很大。
5、对于合同条款不符合实际情况的,比如购买的是多年的老险种,如冠心病的治疗,以前合同大体是必须做开胸手术才能赔付,但现在医学技术通过介入就可以治疗的,虽然不符合合同规定,但依然可以要求保险公司理赔,可以跟保险公司协商或者打官司胜算很大。
所以,首先要确定自己购买的保险是否属于保障责任范围内,是否符合时间的规定,是否达到理赔标准,是否是按照保险公司要求投保的,以上条件都符合,你打官司基本都是稳赢的,对于有异议,不符合情理的,法院一般都会向着被保险人,所以胜诉依然很大,且保险公司承担诉讼费用。
为什么有些人买了保险会被拒赔,拒赔的原因有哪些?
保险事故发生时,保险公司依据合同约定进行赔付。符合赔付条件时,保险公司一定会履行赔付责任的。造成保险公司拒赔的原因主要是不符合赔付条件,主要有如下几种情况:
1、保险责任不一样。如购买的是意外险,被保险人猝死保险公司是不赔的。猝死属于疾病原因导致,不属于意外险的保险责任。还有比较常见的是购买的理财类保险,出现健康类风险是不赔的。在投保时一定要搞清楚保险责任,明明白白投保。
2、未达到理赔的条件。保险合同中会约定理赔门槛,譬如重疾险中约定疾病的种类和程度,未达到理赔门槛时保险公司会拒赔。举个例子,之前有客户在某保险公司购买了重疾险,后来因冠状动脉介入手术,申请理赔。保险公司拒赔,原因是合同条款中约定需要开胸才能达到理赔条件,不开胸不赔。理赔门槛每个公司是有差异的,其他公司理赔不代表你投保的就一定会理赔,主要看合同条款。还有,很多客户疑问,肺炎阑尾炎住院,重疾险为什么不赔?因为重疾险里约定的重大疾病不包括肺炎阑尾炎。因此,一份条款宽泛的保险合同会更容易理赔,看清合同条款。
3、未如实告知会带来保险公司拒保。健康类保险对客户的健康状况是有要求的,在投保时投保人要根据保险公司的健康问卷进行如实告知,不允许带病投保。若投保时对健康状况进行隐瞒,保险公司是不进行健康调查的,但是理赔时保险公司会进行健康调查,如果保险公司发现客户隐瞒病史,根据合同约定,保险是是拒赔的。因此,诚实投保,如实告知,才能得到踏实的保障!
4、其他原因拒保。如重疾险和医疗险会有一定的等待期,等待期内出险保险公司是拒赔。同时,保险合同中会约定免责条款,免责条款内的事故保险公司也会拒赔。另外,法律规定,投保人与被保险人要有保险利益,不符合投保要求时,保险合同无效,也会造成保险公司拒赔。
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保险公司拒赔如何应对呢?
保险公司是依据协议和法规按照不符合保险理赔条件而做出拒赔的结论:
保险除外责任
寿险、家财险以及其他险种都有“免责条款”,如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”,就会被拒赔;不同险种在此条表述中会有一定的差别,比如:健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任,将战争、核武器等导致的事故列为除外责任;家财险中通常把地震列为除外责任;车险中通常把无证、非法证件驾驶、酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。
未如实告知
新《保险法》实施后,增加了一条“不可抗辩条款”,具体表述为:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解释权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消失,且自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
“观察期”免责
健康保险常有免责期(或观察期、等待期)的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,被保险人也不能获得保险赔偿。不同的产品责任观察期也有不同,如短期医疗险的一般观察期为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
保险事故与投保险种不对应
买什么样的保险,承担什么样的责任。比如:寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。如发生的保险事故与所投保险种完全“风马牛不相及”,保险公司当然会拒赔。
被保险人未亲笔签字
新《保险法》对于被保险人是否要在保单上书面签名,有了新的表述,具体为第三十四条:“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。”而以前旧法是需要被保险人“书面同意”。比如,按照新法表述,给老人买保险,老人是同意的,是老人的真实意思表达,那么子女代签名也是有效的。
未及时报案
《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。”
保障过期、理赔超过时效、非近因等